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监护室的噩梦——鲍曼不动杆菌!

发布时间:2019-01-26 点击数:1798

来势汹汹的”终结者“——全球性超级细菌鲍曼不动杆菌。

作者|呼吸科小超人  来源|医学界呼吸频道


      作者按:五四青年节这天上午通过网络观看了“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南”推广巡讲启动会,晚上非常兴奋的把指南阅读了一遍,特将其中感兴趣的部分总结成此文,与大家分享。

      新指南中引用了不少国内流行病调查文献,鲍曼不动杆菌在指南中被反复提到,在我国三甲医院,鲍曼不动杆菌是从医院获得性肺炎患者中分离到的最常见的病原体,其中碳氢霉烯类药物耐药鲍曼不动杆菌分离率高达60%-70%。



      HAP/VAP常见的耐药菌包括碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(Chinese antimirobial resistance surveillance of nosocomialinfection,CARES)数据均显示,在各种标本中(血、尿、痰等)CRAB的分离率高达60%~70%,CRPA的分离率为20%~40%。


Q1:鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中?

      你所知道的鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中,比如水、泥土中?然而回答是否定的:说到鲍曼不动杆菌首先要明确两个概念:不动杆菌属(Acinetobacter spp) 和鲍曼不动杆菌( A. baumannii)。

      除去鲍曼不动杆菌外其他的不动杆菌几乎均来自土壤标本,他们偶尔感染人类,但几乎不存在耐药。鲍曼不动杆菌几乎全部分离自医院环境,偶尔分离自土壤及水标本中,他的自然栖息地仍不明确。他是监护室的恶梦!!!鲍曼不动杆菌是醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体中的一种,实际工作中很难确定分离的细菌到底是其中的那一种,所以临床上所指的鲍曼不动杆菌实际上可能是“醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体”的任何一种。



Q2:鲍曼不动杆菌是革兰氏染色阴性的杆菌?

      其实也不全对!鲍曼不动杆菌是一种需氧(非发酵)的革兰阴性球杆菌。但其实形态上它是短的、几乎圆形的细菌,而且鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色,尤其是血培养阳性标本直接涂片染色,易染成革兰阳性球菌。


Q3:鲍曼不动杆菌致病力弱,感染了死不了人?

      你低估了它!相比非“醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体”的不动杆菌感染,感染“醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体”细菌的患者病死率要高的多,研究显示感染患者30天存活率不到70%。


Q4:鲍曼不动杆菌耐药究竟能有多严重?

      鲍曼不动杆菌耐药已经成为了全球性问题,世界七大洲只有南极洲没有分离到多耐药的鲍曼不动杆菌,碳氢霉烯类药物耐药鲍曼不动杆菌位列世界卫生组织“新型抗生素研发重点病原体清单”中第一位。




Q5:鲍曼不动杆菌对碳氢霉烯类药物耐药的最重要机制?

      鲍曼不动杆菌具有多种耐药机制,包括beta-内酰胺酶、外排泵激活和过度表达、降低膜的渗透性、改变青霉素结合蛋白、氨基糖苷类修饰酶等,对碳氢霉烯类药物耐药的机制主要是产碳氢霉烯酶。


Q6:面对鲍曼不动杆菌该如何用药?


欧洲指南(2015)




      监护室内鲍曼不动杆菌感染危险因素:

先前有鲍曼不动杆菌定植;

免疫抑制;

非计划入监护室;

入监护室时存在呼吸衰竭;

先前使用过抗生素;

入ICU前有脓毒症;

接受多项有创操作;

先前使用过碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌素;

老年;

长时间居住ICU。



      经验性治疗非常重要,对于重症感染患者,要依据是否存在鲍曼不动杆菌爆发、当地流行病特点以及患者是否存在鲍曼不动杆菌定植来开展经验性治疗(B)。


      在鲍曼不动杆菌耐药率低的地区,碳青霉烯类抗生素可用于治疗鲍曼不动杆菌感染,在耐药性高的地区不应使用,至少不能单独使用(B)。


      对于高度怀疑耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染时可选用多粘菌素用于经验治疗(C)。


      替加环素和舒巴坦不推荐用于经验治疗,至少不能单独用于经验治疗(C)。


■ 舒巴坦


       舒巴坦是beta类酰胺酶抑制,具有天然抗鲍曼不动杆菌活性,当MIC小于等于4mg/L选择舒巴坦是合适的(C)。


      当对多粘菌素敏感同时对舒巴坦MIC小于等于4mg/L,应该选择舒巴坦,因为舒巴坦更安全(C,肾损害更少)。


      对于严重感染,舒巴坦的推荐剂量是9-12g/天,分3次给药(B)。


■ 多黏菌素


      粘菌素建议作为经验治疗的一部分用于感染CRAB可能性高的重症感染患者,如在CRAB感染爆发期间或有CRAB定植患者(B)。


      在靶向治疗中,粘菌素应保留到治疗那些对所有β-内酰胺类、氟喹诺酮类、替加环素耐药的鲍曼不动杆菌产生的感染(B)。


    在新的证据出来前,推荐针对肌酐清除率>50mL/min的重症或者脓毒症休克患者,先给予6-9百万的负荷剂量(多黏菌素E),此后450万IU/12h给药,维持剂量应根据肌酐清除率进行个体化调整(B)。


      虽然证据不一致,对于接受连续肾脏替代治疗患者应给予不少于900万IU/d(B)。


      注:100万IU多黏菌素E相当于80mg枸橼酸。


      多黏菌素B相对于多黏菌素E副作用更少。推荐负荷剂量2-2.5mg/kg/d,日剂量1.5-3mg/kg/d。对于接受连续肾脏替代治疗患者无需调整剂量(B)。


■ 替加环素


      当MIC小于等于1 mg/L时,替加环素是治疗多耐药鲍曼不动杆菌的合适选择(B)。


      应该使用大剂量替加环素(负荷200mg,100mg Q12h)(B)。


      如有可能建议与有活性的另外一种抗生素合用(B)。


■ 碳青霉烯类


      先前使用过碳青霉烯类抗生素是导致CRAB发生的重要原因;实验性的研究建议当面对CRAB时可以选用碳青霉烯类联合另外一种抗生素,但临床结果让人失望。


■ 磷霉素


      磷霉素是一种古老的抗生素,抑制肽聚糖的合成。虽然鲍曼不动杆菌本身对磷霉素耐药,研究表明在治疗鲍曼不动杆菌中磷霉素与多粘菌素存在协同效应


■ 目前没有信服的治疗多耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药方案(C)


不推荐常规使用多粘菌素+利福平治疗鲍曼不动杆菌感染(C)

推荐使用巴坦或者多粘菌素联合另一种抗菌药物(替加环素、利福平、磷霉素)用于临床治疗失败或者MIC值处于敏感上限的患者(C)

对于严重感染患者(VAP、菌血症、感染性休克)抗感染疗程应达2周,短程疗法可用于轻度感染患者。(C)


中国的专家共识(2012)


      主要原则有:


      (1)根据药敏试验结果选用抗菌药物:鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达 50% 或以上,经验选用抗菌药物困难,故应尽量根据药敏结果选用敏感药物.


      (2)联合用药,特别是对于 XDRAB 或 PDRAB 感 染常需联合用药。


      (3)通常需用较大剂量。


      (4)疗程常需较长。


      (5)根据不同感染部位选择组织浓度高的药物,并根据 PK/PD 理论制定合适的给药方案。


      (6)肝、肾功能异常者、老年人,抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整。


      (7)混合感染比例高,常需结合临床覆盖其他感染菌。


      (8)常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。


      鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择:


      (1)非多重耐药鲍曼不动杆菌感染: 可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物.


      (2)MDRAB 感染: 根据药敏选用头孢哌酮 / 舒巴坦、氨苄西林 / 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。


      (3)XDRAB 感染: 常采用两药联合方案,甚至三药联合方案。两药联合用药方案有:①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合,联合以下一种:米诺环 素(或多西环素)、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等;②以多黏菌素E 为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素;③以替加环素为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)+多西环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。 上述方案中,国内目前较多采用以头孢哌酮 / 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮 / 舒巴坦+多西环素(静滴)/ 米诺环素(口服),临床有治疗成功病例,但缺乏大规模临床研究;另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。  


      (4)PDRAB 感染: 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现,鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药,但异质性耐药菌株可部 分恢复对其他抗菌药物的敏感性,因此多黏菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案,但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物 PK/PD 参数要求,尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。


中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)




参考文献

[1]中华医学会呼吸病分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4) :255-280

[2]Antunes L C, Visca P, Towner K J. Acinetobacter baumannii: evolution of a global pathogen[J]. Pathog Dis, 2014, 71(3):292-301.

[3]Yeom J, Shin J H, Yang J Y, et al. (1)H NMR-based metabolite profiling of planktonic and biofilm cells in Acinetobacter baumannii 1656-2[J]. Plos One, 2013, 8(3):e57730.

[4]O'Shea M K. Acinetobacter in modern warfare.[J]. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(5):363-375.

[5]Lee C R, Lee J H, Park M, et al. Biology of Acinetobacter baumannii: Pathogenesis, Antibiotic Resistance Mechanisms, and Prospective Treatment Options[J]. Frontiers in Cellular & Infection Microbiology, 2017, 7.

[6]Garnacho-Montero J, Dimopoulos G, Poulakou G, et al. Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii, infections in the ICU[J]. Intensive Care Medicine, 2015, 41(12):2057-2075.

[7]陈佰义, 何礼贤, 胡必杰,等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(2):3-8.

注:部分图片截图自世界卫生组织官方网站